Co si třeba pamatovat?

• 1. Jakýkoliv příznak nevolnosti, nebo symptom, který se objeví po ponoru je chápaný jako "související s potápěním" a má se k němu zaujmout adekvátní přístup.
• 2. Těžká traumata jsou při potápění velmi zřídkavá, což může souviset s vyrovnáním gravitace vlivem vztlaku. Většina vážných potápěčských nehod je způsobená utopením. (Dr. Mario Saliba MD.)
• 3. Sportovní potápěči jsou lidé rozdílného vzdělání a věku, kteří i když jsou (by měli být) pod stálým lékařským dohledem, nejsou vždy fit a s tím je třeba počítat.

Co je to DCS?

Název DCS znamená Decompression Sickness, v češtině dekompresní nemoc. Další termíny pro DCS jsou Decompression Illness (DCI), dysbarizmus, Kesonová nemoc, "Bends", "Chokes", "Staggers", "Itches", "Prickles", "Diver's Palsy".

Kdy DCS vzniká?

• když dojde k náhlému snížení okolního tlaku
• je velké množství rozpuštěného plynu v tkáních těla
• plyn se z tkání uvolní přičemž vytváří bubliny

Základním prvkem vzniku DCS je plynová bublina, která je tvořená některým ze vzduchových plynů, kdy ho človek dýchá pod vyšším tlakem. V případě potápěče dýchajícího stlačený vzduch nebo nitrox, se tělo postupně nasycuje dusíkem. V případe, že by potápěč dýchal např. heliox (helium-kyslík) byly by bubliny z hélia. Rozhodující je hloubka a čas strávený v dané hloubce. Vzduch se skladá ze 78% dusíku, 21% kyslíku a 1% ostatních složek vzduchu (vzácné plyny, vodní pára apod.). Saturace (nasycování) je proces postupného sycení tkání a tekutin lidského organizmu, některým z dýchaných plynů (při dýchání vzduchu je to dusík). Desaturace (vysycování) je přesně opačný proces. Supersaturace je stav, který vzniká při každém equilibriu (rovnováze) tlaku v organizmu s okolním tlakem. Kritická supersaturace je stupeň supersaturace při kterém dojde v organizmu k tvorbě bublin. To se děje, když potápěč rychle vystupuje z hloubky, nebo letec rychle klesá z velké výšky. Proto se dekompresní choroba též nazývá "nemoc z nadbytku dusíku "TOO MUCH NITROGEN DISEASE". Další podmínka vzniku DCS je, aby bublina měla dostatečný objem na to, aby ovlivnila funkci některého z postižených orgánů (tkání).

Patofyziologie DCS je založená na vlivu bublin, které mají...

• mechanický vliv (primární vliv)
• obstrukce cév
• destrukce (deformace) tkání
• roztrhnutí tkání
• interference krve - bublina (sekundární vliv)
  • aktivace enzymů (Hagemanův faktor, kininový a komplementový systém)
  • aktivace trombocytů a zvýšení viskozity krve

I když jsou bubliny opět stlačené rekompresí, jejich vliv může nadále přetrvávat, což by vysvětlovalo progresi DCS a rekurenci (opětovný výskyt) DCS po adekvátní terapii.

• V 50% případů se DCS projevuje do 1 hodiny.
• V 90% případů se DCS projevuje do 6 hodin.
• V 99% případů se DCS projevuje do 24 hodin. Po 24-36 hodinách je diagnóza DCS velmi problematická.

Predispoziční faktory

Mezi hlavní predispoziční faktory patří:

• vyšší věk
• nízké teploty vody
• námaha, těžká práce
• dehydratace (pozor na kávu, diuretika, alkohol, zvracení, průjem)
• akutní zranění
• obezita
• pohlaví - pravděpodobně častěji u žen
• opakované dekompresní ponory
• lety letadlem po ponoru
• onemocnění krve (Sickle cell anemia)
• zranění svalů, kostí, nebo kloubů

Čeho sa vyvarovat...

• opakovaných hloubkových ponorů
• nedodržování bez-dekompresních časů
• nedostatku dýchací směsi a rychlý výstup na hladinu
• bezprostředního letu letadlem po ponorech
• potápění ve vysokých nadmořských výškách
• rychlých výstupů na hladinu
• krátkých povrchových intervalech

Historie DCS

První zmínka je z roku 1670, kdy Sir Robert Boyle pozoroval tvorbu bublinek v oku zmije. První publikovaná zpráva pochází z roku 1850, kdy francouzský banický inženýr popsal bolesti kloubů u dělníků pracujícich v tuneloch s přetlakem. V roce 1879 Paul Bert publikoval "BUBBLE THEORY OF DCS", kde mimo jiné rozpoznal dusík jako plyn v bublinách. Později přišel Henryho zákon o rozpustnosti plynů a Haldanova2:1 supersaturační teorie. Od roku 1930 kdy byl vytvořený prvý přelet nad 50000 feet se DCS stala běžným jevom. Až v roce 1941 Dr. A.R. Behnke byl první lékař, který úspěšně použil rekompresi jako terapii letecké formy DCS. V roce 1959 byla první neurologická forma DCS úspěšně léčená s použitím hyperbarického kyslíku. (HBO - Hyperbaric oxygen). Léčba hyperbarickým kyslíkem sa stala standardem terapie DCS. Roku 1963 byl vytvořený U.S. Air Force - Davis Hyperbaric Laboratory Hyperbaric Medicine Program.

Klasifikace DCS

Dekompresní nemoc je multisystémové onemocnění.

Stará klasifikace

Rozděluje DCS na dvě formy : Typ I., Typ II. a Typ III.

• Typ I. - tzv. nepříliš závažná DCS (non-serious DCS) představuje kožní manifestace s minimálními bolestmi kloubů, nebo jen bolest kloubů.
• Typ II. - tzv. závažná DCS (serious DCS) představuje velmi vážné příznaky ze strany kardiorespiračního a neurologického systému.
• Typ III. charakterizoval Bove a Neumann jako kombinaci DCS a vzduchové embolie. Představuje život ohrožující stav.

Nová klasifikace

Posuzuje jednotlivá stádia deskriptivní terminologie (podla U.S. Air Force - Davis Hyperbaric Laboratory):

• kožní projevy
• bolesti kloubů
• závažná DCS
  • neurologické projevy cerebrální symptomy spinální symptomy cerebelární symptomy vestibulární symptomy
  • srdeční projevy
  • plicní projevy (triáda příznaků)
  • DCS šok

Manifestace (projevy) DCS

Kožní projevy:

pruritus (svrbění kůže, většinou lokalizované), svrbící vyrážky, příznaky z obliterace lymfatických cest (mramorová kůža - cutis marmorata, lymfedém), podkožný emfyzém (vzduch pod kůží).

Mramorová kůže - cutis marmorata

Bolesti kloubů:

počáteční bolesti jsou na končetinových kloubech a ne na centrálním skeletu. Bolest je ze začátku slabá, tupá, těžko lokalizovatelná, nejčastěji vystřelující do oblasti ramen, loktů a rukou potápěče. Nejdříve se bolest stává hluboká a penetrující, místy až nesnesitelná.

Přibližně 70-85% příznaků DCS jsou bolesti kloubů (U.S. Air Force - Davis Hyperbaric Laboratory)

• Letecká forma DCS - bolesti převážně v oblasti pánve a kloubů dolních končetin.
• potápěčská forma DCS - bolesti hlavně v ramenním kloubu.
• Kesonova DCS - dělníci v přetlakových potrubích mají nejčastěji bolesti dolních končetin (Ernest S Campbell, MD, FACS) - bolesti pánve a kolenních kloubů (U.S. Air Force - Davis Hyperbaric Laboratory).

Příznaky jsou způsobené bublinami v intravaskulárně a extravaskulárně uložených ložiscích v tuku kostní dřeni.

TEST: nad postiženým kloubem nafoukneme manžetu na tlak, vyšší než je systolický tlak krvi. V případě uvolnění bolesti byla její příčina DCS, avšak negativita testu nevylučuje DCS. Senzitivita testu je 61% (Rudge and Stone, Asem, March 1991).

Závažná DCS

Sem patří neurologické, srdeční a plicní projevy jako i DCS šok.

Neurologické projevy

25% leteckých forem DCS má neurologické příznaky (převážně mozečkové). 50% potápěčských forem DCS má neurologické příznaky (převážně ze strany páteře). Mezi neurologické projevy patří projevy ze strany mozku (cerebrální), míchy (spinální), mozečku (cerebelární) a ze strany vnitřního ucha (vestibulární).

Příznaky:

• tupá perzistující bolest hlavy
• blikání a záblesky "před očima"
• výpadky v zorném poli (černé body)
• částečná paralýza (ochrnutí)
• ztráty sluchu a řeči
• ztráta orientace
• "točení hlavy" (vertigo)
• delírium

Další příznaky ze strany CNS:

• omdlévání
• zmatenost
• krátkodobá ztráta koncentrace
• krátkodobá změna osobnosti
• příznaky jako při migréně a hysterii

Projevy ze strany srdce

Infarkt myokardu. Je způsobený ucpáním některé z vyživujících cév (koronárních) srdce, čímž dojde k odumření části svaloviny, která se tím stává nefunkční. Tím dojde k selhání srdce.

Plicní projevy

Jsou způsobené masivní embolizací (zanesením) bublin do plic. Plíce mají velkou schopnost vyfiltrovat množství bublin z oběhu. Typická triáda příznaků je:

• suchý kašel
• vzduchová tíseň (dyspnoe)
• bolest pod hrudní kostí (substernální bolest)

V případě rozvoje plicních projevů jde o akutní život ohrožující situaci, která často končí smrtí, proto je postiženého třeba urychleně převést do nejbližší hyperbarické komory!

DCS šok

Cirkulační selhání nejčastěji následuje po srdečněplicních a neurologických projevech DCS. Je velmi těžko zvládnutelný a nejčastěji končí smrtí.

Management DCS

Základním pravidlem je, že postižený potápěč MUSÍ být co možná nejrychleji transportovaný do nejbližšího specializovaného lékařského zařízení.

Základní (triviální) příznaky, které by měl každý potápěč rozpoznat jsou:

• svrbění kůže s typickým mramorováním
• bolesti kloubů, které se časem nemusí zhoršovat
• podkožní emfyzém (vzduch) na krku bez nutnosti dalších příznaků

Rychlá pomoc v takovém případě obsahuje:

podání 100% kyslíku přes dobře těsnící masku (AMBUvak) a transport do specializovaného lékařského centra

Terapie DCS

DCS je NUTNÉ léčit v hyperbarické komoře. Pokud však není k dispozici - je přípustné použít Rekompresi pod vodou, resp. medikamentózní terapií.

• podání 100% čistého kyslíku přes dobře těsnící masku (kyslík snižuje edém v mozku a způsobuje vysoký kyslíkový gradient až 2000 mmHg pro ischemická tkaniva. (www.medscape.com)
• výrazná hydratace (N.Saline na udržení vazodilatace, Lactated Ringer)
• podání plazmy expanderů (Dextran 70, který zabraňuje hemokoncentraci, přičemž může rozpustit už vzniknuté sraženiny v cévách
• Dexamethasone od 10mg do 40mg intra venózne v jedné dávce, následované 4 až 6 mg intra muskulárně každých 6 hodin (způsobuje redukci perivaskulárního zápalu a edému). Steroidy nepomáhají při DCS.
• v případech podezření na vzduchovou embolii mozku třeba zdvojnásobit dávku v prvních 24 hodinách
• v případech paraplegie je potřebné katetrizovat pacienta
• v případě vzniknutí pneumotoraxu se vykonává torakocentéza, nebo podvodní drenáž

Autor: MUDr. Michal Palkovič

---

Upozornění:

Žádný z publikovaných textů se v žádném smyslu nesnaží stanovovat diagnózu nebo léčbu pro jakoukoli uvedenou nemoc, nebo stav. Všechny uvedené informace z publikovaných textů jsou určené pouze pro vlastní duševní vzdělávání. Všechny postupy a informace musí být před přímým využitím konzultovány s příslušným odborným lékařem! Autoři článků na sebe v žádném případě neberou zodpovědnost za případnou špatnou interpretaci, nebo přímou aplikaci uvedených postupů. Pakliže jsou informace čerpané z jiných zdrojů. je autor uvedený v závorce za volně citovanou větu. Za správnost, pravdivost nebo přímou ověřitelnost nejsou autoři článků zodpovědní!

---